Antibacteriële therapie

Behandeling van bepaalde ziekten vereist het verplichte gebruik van lokale of systemische antibioticatherapie gericht op het onderdrukken van de vitale activiteit van infectieuze-inflammatoire pathogenen.

Principes van antibiotische therapie

Antibiotica worden verdeeld in groepen en klassen die verschillen in het spectrum van activiteit, farmacodynamische en farmacokinetische eigenschappen. Het voorschrijven van antibiotica en de keuze van een medicijn is gebaseerd op verschillende criteria. Overweeg de belangrijkste.

Een strikt getuigenis hebben

Moderne antibacteriële therapie wordt alleen uitgevoerd als er aanwijzingen zijn voor een infectieus proces in het lichaam met een zeer waarschijnlijke of bewezen bacteriële aard. Onredelijk gebruik van antibiotica leidt tot een toename van resistentie in de microflora en een toename van het risico op bijwerkingen. Profylactische antibioticatherapie is alleen toegestaan ​​met:

  • hoog risico op infectie tijdens operaties;
  • zwaar letsel;
  • immunodeficiëntie.

Identificatie van de veroorzaker van infectie

Het geneesmiddel moet worden toegediend volgens de mate van zijn antimicrobiële werking tegen specifieke pathogenen. Voor dit doel wordt bacteriologisch onderzoek uitgevoerd, waarmee het pathogeen en de gevoeligheid voor bestaande geneesmiddelen kunnen worden bepaald. Zonder een dergelijke analyse wordt een antibioticum voorgeschreven op basis van regionale gegevens over de meest waarschijnlijke pathogenen en hun resistentie.

Dosis, route en frequentie van toediening van het antibioticum

Al deze factoren worden bepaald afhankelijk van het vermogen van het medicijn om de vereiste effectieve concentraties in de foci van infectie te creëren.

Evaluatie van het klinische effect

Een dergelijke beoordeling moet 2-3 dagen na het begin van de behandeling worden uitgevoerd. Bij afwezigheid van regressie van het intoxicatiesyndroom, verlaging van de lichaamstemperatuur, verbetering van het algemene welzijn, is het noodzakelijk om de juistheid van de diagnose te verduidelijken, het antibioticum te veranderen.

Complicaties van antibiotische therapie

Als gevolg van het nemen van antibiotica treden de volgende complicaties het vaakst op:

  • allergische reacties;
  • struma;
  • toxisch effect op inwendige organen.

Antibacteriële therapie

Antibacteriële therapie

Tot op heden blijven antibiotica, sulfonamiden en nitrofuranpreparaten de belangrijkste antimicrobiële middelen voor acute odontogene infecties, hoewel, zoals reeds opgemerkt, de gevoeligheid van microflora voor deze groepen geneesmiddelen aanzienlijk is afgenomen. Dit verklaart de moeilijkheid bij het bepalen van de optimale antimicrobiële behandeling voor elke patiënt. Rij wat informatie over de basisprincipes van het combineren van antimicrobiële middelen en hoe de effectiviteit te verbeteren.

Tot voor kort was de meest voorkomende combinatie van antibiotica voor purulente infectie een combinatie van penicilline en streptomycine. Vanwege het feit dat in meer dan 60% van de gevallen stafylokokken het enzym penicillinase produceren, worden natuurlijke penicillines bij acute odontogene infecties, zowel als monomedicijn als in combinatie met streptomycine, niet gebruikt vanwege inefficiëntie. Slechts een paar auteurs vonden het mogelijk om de dagelijkse dosis penicilline, vanwege de lage toxiciteit, te verhogen tot 10.000.000 - 30.000.000 E en toe te passen in intraveneuze druppelseptose (1/3 dosis), en de rest wordt intramusculair elke 3 uur toegediend.

Bij ernstige acute odontogene infecties is het raadzaam semisynthetische analogen van penicillines voor te schrijven, die niet worden onderworpen aan inactivering door penicillinase; methicilline - 1 g 6 keer per dag intramusculair; oxacilline of dicloxacilline - 0,25 g 6 x daags intramusculair, oplossen in 1,5 ml water voor injectie vóór toediening (de preparaten zijn zuurbestendig, daarom kunnen ze enteraal worden gebruikt in tabletten); ampicilline - 0,25 g enteraal in tabletten 6 keer per dag. Alle vermelde semi-synthetische geneesmiddelen van de penicillinegroep met acute odontogene infecties zijn zeer actief, hebben een grote hoeveelheid actie.

Carbenicilline heeft een bactericide werking, lijkt op ampicilline in het antimicrobiële spectrum en is daarnaast actief tegen Pusa synemica, maar wordt vernietigd door penicillinase. De dagelijkse dosis van 1 g wordt intramusculair per keer toegediend in 2 ml water voor injectie of gedurende 2 uur in 20 ml water gedruppeld om intraveneus te worden geïnjecteerd.

Tetracyclines zijn bacteriostatische breedspectrumantibiotica, effectief tegen grampositieve en gramnegatieve bacteriën, waaronder bacteriën die bestand zijn tegen penicilline en streptomycine. De resistentie van flora tegen een geneesmiddel van deze groep is transversaal, d.w.z. het strekt zich uit tot de gehele groep.

Voor acute odontogene infecties wordt tetracycline of oxytetracycline-hydrochloride gebruikt, 0,1 g 3-4 keer per dag in 2-5 ml van een 1-2% oplossing van novocaine intramusculair. Morphocic verdient speciale aandacht, omdat zij geloven dat het tropisme heeft voor botweefsel, een enkele dosis van 0,1-0,15 g 1-2 keer per dag gedurende 5-7 dagen, opgelost in 10-20 ml van 5% glucoseoplossing, langzaam geïnjecteerd; afgiftevorm: in flessen van 0,1 en 0,15 g Glycocline wordt ook voorgeschreven, de hoogste enkele dosis is 0,5 g, dagelijks 1 g (1 000 000 IE), het verloop van de behandeling is 2-5 dagen; vrijgaveformulier: in flessen van 0,1; 0,2 en 0,25

Macrolide-antibiotica worden ook met succes toegepast bij acute odontogene infecties, hun gevoeligheid voor stafylokokken bereikt 60-65%. Deze groep omvat erytromycine en oleandomycinefosfaat, verkrijgbaar in tabletten van 0,1 en 0,25 g (100.000 en 250.000 IU), de hoogste enkelvoudige dosis van 0,5 g, dagelijks 2 g, is actief met betrekking tot gram-positieve microflora, inclusief inclusief pyogeen. Meer dan 7-10 dagen zijn deze medicijnen onpraktisch om toe te passen, omdat ze snel resistentie-microflora ontwikkelen. In de praktische geneeskunde zijn de gecombineerde preparaten van deze groep van groot belang: oletetrine, bestaat uit oleandomycine en tetracycline (1: 2), de hoogste dagelijkse dosis van 2 g (2.000.000 U); tetraolenische, afgiftevorm: in de vorm van capsules van 0,25 g, de hoogste dagelijkse dosis van 2 g, en in injectieflacons van 0,1 g voor intramusculaire en intraveneuze toediening, 0,2-0,3 g per dag, vooraf opgelost in 2 ml water voor injectie of isotone natriumchloride-oplossing.

Stafylokokken met odontogene infectie is ook gevoelig voor aminoglycosiden: neomycinesulfaat is een bacteriedodend antibioticum met een breed antimicrobieel werkingsspectrum, is werkzaam tegen grampositieve en gramnegatieve bacteriën; vaak niet gebruikt vanwege nefro- en ototoxiciteit; dagelijkse dosis van 0,4 g; effectief bij de lokale behandeling van wonden na het openen van phlegmon; heeft kruisgevoeligheid met monomitsine en kanamycine; Monomitsin is verkrijgbaar in flessen van 0,25 en 0,5 g (250.000 in 500.000 IE), intramusculair driemaal per dag toegediend, en in tabletten van 0,25 g 4-6 maal daags; kanamitsii, afgiftevorm: in tabletten van 0,125; 0,25; 0,5 g 4-6 keer per dag.

De hoogste gevoeligheid van de microflora in geval van odontogene infectie wordt waargenomen in de groep van cefalosporines, die wordt voorgesteld door ceporine - een antibioticum met een bacteriedodend effect, met een breed spectrum, de hoogste dagelijkse dosis van 6 g; vrijgaveformulier: in flessen van 0,25; 0,5; 1 g Los op met water voor injectie onmiddellijk voor toediening: intramusculair - 2 g in 4 ml water, intraveneus - 1 g in 2-2,5 ml water en vervolgens in 10-20 ml isotone natriumchlorideoplossing of 5% glucose-oplossing. een infuus opleggen. Het medicijn is goed gecombineerd met fytoncide chlorofylipt, 2 ml van een 0,25% oplossing waarvan intraveneus langzaam wordt toegediend na verdunning in 38 ml isotone natriumchloride-oplossing 4 maal per dag, het verloop van de behandeling is 4-5 dagen.

Van de andere meest effectieve antibiotica die worden gebruikt: novobiocine-natriumzout (albamycine), dat een bacteriostatisch effect heeft, ligt het antimicrobiële spectrum van het geneesmiddel dicht bij penicilline, afgegeven in tabletten van 0,125 en 0,25 g, dagelijkse dosis van 2 g; Ristomycine Sulfaat is een antibioticum met bacteriedodende eigenschappen, het wordt alleen intraveneus gebruikt voor ernstige infectie, voor sepsis; vrijgaveformulier: in flessen van 100.000 - 500.000 IE, dagelijkse dosis van 1.000.000 - 1.500.000 IE in twee doses, met de eerste injectie niet meer dan 250.000 IE; lincomycine hydrochloride intramusculair en oraal voor ernstige septische complicaties van purulente infectie; afgiftevorm: in flessen van 0,25 en 0,5 g (250.000 en 500.000 IU) en in capsules van 0,25 g; de hoogste dagelijkse dosis is 1,5 g (0,5 g driemaal per dag), de inhoud van de injectieflacon wordt opgelost in 3-5 ml van een 0,5-1% -oplossing van novocaïne, het verloop van de behandeling is van 10-14 dagen tot 1 maand; rifamycine - een antibioticum met een sterk bacteriedodend effect wordt gebruikt bij septische complicaties van etterende infectie; afgiftevorm: ampullen van 1,5 en 3 ml (125 en 250 mg van het geneesmiddel) voor intramusculaire toediening en topisch gebruik; 10 ml ampullen (500 mg) voor intraveneus infuus in een isotone oplossing van natriumchloride of 5% glucose-oplossing.

Momenteel, met ernstige acute odontogene infecties, vooral in de aanwezigheid van gemengde flora, is het steeds noodzakelijker om toevlucht te nemen tot het combineren van antibiotica om een ​​bacteriedodend effect te verkrijgen, en voor stafylokokkeninfecties - om snel ontwikkelende resistentie tegen antibiotica te voorkomen.

De keuze van geneesmiddelen voor de gecombineerde behandeling wordt gemaakt volgens verschillende criteria: a) de aard van de interactie van antibiotica met elkaar, geïdentificeerd met behulp van standaard bacteriologische methoden (Tabel 3); b) de werking van antibiotica op de microbiële cel; c) kenmerken van de interactie van bacteriostatische en bacteriedodende effecten van antibiotica; d) sommige aspecten van de individuele selectie van antibiotica.

Overweeg elk van deze criteria.

Volgens het werkingsmechanisme van de metabole reacties van microbiële cellen, worden antibiotica verdeeld in twee grote groepen: antibiotica met een bacteriedodend en bacteriostatisch effect. Voor patiënten met niet-depressieve reactiviteit is het bijna altijd voldoende om bacteriostatische antibiotica voor te schrijven, omdat na het stoppen van de ontwikkeling van microben gunstige omstandigheden worden gecreëerd voor "zelfgenezing". Tegelijkertijd is voor ernstig zieke patiënten met depressieve reactiviteit, dat wil zeggen met depressieve beschermende eigenschappen, het gebruik van bactericide antibiotica gerechtvaardigd. De bacteriedodende groep omvat neomycinen, kanamycine, polymyxine, cefalosporinen, maar er moet worden benadrukt dat bacteriedodende werking alleen wordt bereikt met voldoende concentratie van het geneesmiddel in het lichaam van de patiënt en de aanwezigheid van microflora-gevoeligheid ervoor. Bij het combineren van antibiotica met een bacteriedodende en bacteriostatische werking wordt hun interactie uitgevoerd volgens het volgende principe: binnen de groep van bactericide antibiotica zijn, wanneer ze worden gecombineerd, synergistische (versterkt), additief (totaal) en, minder gebruikelijk, onverschillig (onafhankelijk van elkaar) actie mogelijk; binnen de groep van bacteriostatische antibiotica wordt een additief en onverschillig effect waargenomen; Met de combinatie van bacteriedodende en bacteriostatische groepen geneesmiddelen zijn er twee mogelijke farmacologische effecten die afhankelijk zijn van de gevoeligheid van de microflora voor het bacteriedodende antibioticum: a) als de ziekteverwekker niet erg gevoelig is voor het bacteriedodende antibioticum met een meer uitgesproken gevoeligheid voor de bacteriostatische, dan wordt synergie vaker waargenomen; b) met een goed gemarkeerde gevoeligheid van de ziekteverwekker voor een bactericide antibioticum en mildere tot een bacteriostatische antagonist vaker wordt gemanifesteerd.

Tot slot moet worden benadrukt dat elke combinatie van antibiotica moet worden gerechtvaardigd door het gezamenlijk mechanisme farmacodynamiek en toepassen van deze combinatie is alleen noodzakelijk in gevallen waarin de mono-antibiotica is ineffectief of klinische verloop van de ziekte wordt gevaarlijk zwaar voor een keer.

Bij het selecteren geneesmiddelcombinaties tegen pyogenic microflora die nogal divers zowel in soortensamenstelling en gevoeligheid voor antibiotica gegeven universele benadering maakt voornamelijk bepaald alleen compatibel antimicrobiële geneesmiddelen en in zekere mate de effectiviteit van hun gecombineerde werking. Bij ernstige acute odontogene infecties is een individuele bepaling van de aard van de gecombineerde werking van antibiotica noodzakelijk. Hiervoor gebruikten we de methode van dubbel gradiënt agar platen om het synergetische effect van antibiotica met het oog op hun individuele keuze te bepalen. De methode is als volgt. De gevoeligheid van de geënte stammen voor tien verschillende meest voorkomende antibiotica werd bepaald door seriële verdunning in bouillon. Dan, afhankelijk van de verkregen resultaten werden geselecteerd combinaties van compatibele antibiotica waaraan de microflora de meest gevoelige en deze paren van antibiotica werd onderzocht binaire gradiënt van de platen om de optimale concentratie van elk van hen te bepalen in deze combinatie.

De methode is zeer effectief, maar eerder nauwgezet, omdat in feite de studie van microflora sequentieel plaatsvindt in drie fasen, die in totaal 9-10 dagen duurt. Gezien het bovenstaande kenmerk van de methode, moet het worden gebruikt in het geval van een aanhoudend ernstig beloop van acute odontogene infectie met dergelijke complicaties als septicopyemie, in het bijzonder met metastatische foci van infectie.

In aanvulling op het vinden van nieuwe antibiotica onlangs wordt gezocht naar manieren om de weerstand van ziekteverwekkers van etterende besmetting van bepaalde medicijnen, dwz. E. Het zoeken naar manieren om hun effectiviteit te verbeteren. Veel auteurs bevelen voor dit doel tegelijk gegeven met de groep antibiotica nitrofuraan drugs en sulfa drugs, als een van de mechanismen van microbiële resistentie tegen antibiotica wordt in verband gebracht met hun vermogen om enzymen die deze drugs te vernietigen produceren. Sulfonamide inactiveren een van deze enzymen - penicillinase en daarmee overwinnen weerstand pathogenen tegen penicilline.

De ervaring leert klinische chirurgische stomatologie I ELAM naam Pavlov, hetzelfde doel kan worden gebruikt de oppervlakteactieve verbindingen (oppervlakteactieve stoffen) - Organische verbindingen die binden gemakkelijk aan het grensvlak tussen de fasen (vloeistof en een vaste stof, vloeistof en gas) en verminder de oppervlaktespanning van het systeem. Deze omvatten zepen, galzuren, lecithine, dergelijke synthetische drugs zoals dizuur, rocale, katamin AB. Onder invloed van oppervlakteactieve stoffen varieert osmotisch evenwicht treedt uit door het celmembraan van vitale stoffen wordt enzymatisch verstoord evenwicht in het micro-organisme cellen. De niet-bacteriedodend surfactant concentratie versterken het effect van antibiotica, de penetratie vergemakkelijkt door het celmembraan en remmen van de productie van penicillinase. Gebruik van oppervlakteactieve stoffen in de vorm van oplossingen gemengd met antibiotica voor irrigatie wonden werkt, spoelen van de zweertjes. Dergelijke oplossingen (Catamin AB verdunning van 1 op 10.000 s monomycin onder toevoeging van 1.000 IU per ml D) geïmpregneerd katoen drainage ingebracht in de incisie.

De effectiviteit van antibioticatherapie verbeteren Μ. M. Solovyov et al. Het wordt aanbevolen om elektroforese van catamine AB uit te voeren in de zone van een infectieus-inflammatoire focus met behulp van de volgende methode. Na het openen van de inflammatoire focus admaxillary weefselwond losjes gevuld met katoenen drainage geïmpregneerd met een oplossing catamine AB monomitsin. drainage gesuperponeerd bovenop gedrenkt met dezelfde oplossing, een hydrofiel pad (7x10 cm), bevochtigd met warm water en een loodelektrode die is verbonden met de positieve pool en gesuperponeerd op de onderste cervicale en thoracale wervelkolom. Afhankelijk van de individuele tolerantie varieert de stroomsterkte van 5 tot 10 mA, de duur van de procedure is 20 minuten. Na elektroforese afsluiting drainage gaas geïmpregneerd met natrium catamine AB monomitsin, links in de wond boven aangebrachte droge katoenen gaas. De eerste 3-4 dagen dressing en elektroforese worden dagelijks gedaan en vervolgens om de andere dag. Het verloop van de behandeling (5-7 procedures) is voltooid na het reinigen van de wond van de pus. Na het openen van abcessen intraorale benadering elektroforese catamine AB monomitsin produceren door de huid in het gebied van de projectie van infectieuze en inflammatoire focus.

Zoals blijkt uit klinische, laboratorium- en bacteriologisch onderzoek, irrigatie wonden en elektroforese catamine AB oplossing monomitsin bij patiënten met odontogene ontstekingsziekten van maxillofaciale gebied de effectiviteit van antibiotica, voornamelijk om de ontwikkeling van antibioticaresistente micro-organismen gunstig effect op het verloop van de wondgenezing proces verminderen behandelingstijd.

Antibacteriële therapie

De belangrijkste veroorzakers van infectieziekten en complicaties zijn bacteriën, virussen, protozoa en schimmelflora. Antimicrobiële chemotherapie wordt gekenmerkt door selectieve actie, hetgeen activiteit tegen individuele micro-organismen of groepen (soorten, geslachten) betekent, terwijl de levensvatbaarheid van de lichaamscellen wordt gehandhaafd.

Alle antimicrobiële middelen worden gekenmerkt doordat ze invloed hebben op de feitelijke cellulaire mechanismen van pathogenen, in plaats van op het lichaam van de patiënt. De activiteit van geneesmiddelen neemt af met de tijd, wat wordt verklaard door de ontwikkeling van resistentie die wordt veroorzaakt door de neutralisatie van pathogenen. De belangrijkste mechanismen die leiden tot de vermindering van de antibacteriële werking (weerstand) chemotherapie structuurverandering interactieplaatsen chemotherapie en micro-organismen, de productie van enzymen die door micro-organismen te inactiveren chemotherapiegeneesmiddel en verminderde permeabiliteit van de celmembraan van het micro-organisme en actieve uitscheiding van chemotherapie cellen (efflux).

Afhankelijk van de bereidingswijze worden alle antibacteriële geneesmiddelen geclassificeerd in natuurlijk, semi-synthetisch en synthetisch. Afhankelijk van het type actie, worden antimicrobiële chemotherapie geneesmiddelen onderverdeeld in cide (bacteriedodend, fungicide, etc.), d.w.z. leidend tot onomkeerbare verstoring van de vitale activiteit van de ziekteverwekker, en statisch (bacteriostatisch), stoppen en opschorten van de verdeling van micro-organismen. De meest voorkomende classificatie volgens welke alle antimicrobiële chemotherapie geneesmiddelen worden verdeeld in groepen en klassen, waarvan vertegenwoordigers worden gekenmerkt door een specifiek spectrum van activiteit, farmacodynamische en farmacokinetische kenmerken. Tegelijkertijd is er geen absolute uitwisselbaarheid, zelfs tussen geneesmiddelen van dezelfde groepen en klassen.

Bij het uitvoeren van antibiotische therapie, is het noodzakelijk om een ​​aantal principes na te leven. Ten eerste moet u rekening houden met de aanwezigheid van strikte indicaties voor het voorschrijven van antibiotica. Het zijn tekenen van een lokaal of gegeneraliseerd infectieus proces (zie hoofdstuk 36). Onredelijke benoeming van antibacteriële geneesmiddelen is gevaarlijk omdat de mogelijkheid van toxische effecten van chemotherapie, met antibiotica geassocieerde complicaties, het creëert ook de voorwaarden voor de selectie van resistente ziekenhuis stammen. Acceptabel profylactische antimicrobiële geneesmiddelen in de aanwezigheid van een hoog risico op infectie bevestiging voor chirurgische ingrepen waarbij een hoge kans op besmetting met ernstige trauma's en verwondingen, immunodeficiëntie (agranulocytose), het voorkomen van infectieuze complicaties bij ongunstige epidemiologische instellingen.

Ten tweede moet men streven naar een duidelijke identificatie van het pathogeen met een vroege bepaling van de gevoeligheid ervan voor bestaande chemotherapiedrugs. Hiervoor is het eerst nodig om de regels van bemonstering van biologisch materiaal (bloed, urine, cerebrospinale vloeistof etc.), die een maximale activiteit neemt pathogeen strikt. Het is beter als het bacteriologisch onderzoek wordt uitgevoerd vóór de benoeming van antibacteriële middelen. Hoge diagnostische waarde is de isolatie van micro-organismen van biologische substraten, die normaal gesproken steriel zijn. Bij de interpretatie van de resultaten van het onderzoek moeten rekening houden met de mogelijkheid van besmetting van de test buiten de flora materiaal. De grootste moeilijkheden bij de beoordeling van de resultaten van de studie verschijnen wanneer een biomateriaal afkomstig van niet-steriele gebieden van het menselijk lichaam. De betekenis van microorganismen geïsoleerd uit verschillende pathologisch materiaal te evalueren, is het raadzaam om de kwantitatieve criteria die het aantal kolonievormende organismen in 1 ml gebruikt. Voor sputum beschouwd als significante cijfers> 105-106 telling / ml, endotracheal aspireren -> 105-106 count / ml, bronchoalveolaire lavage> 104 c / ml beschermd vlekken -> 103 c / ml.

Het principe van het maximaliseren van de effectiviteit van antibioticatherapie omvat de selectie van een specifiek antimicrobieel middel of een combinatie van geneesmiddelen die de beste omstandigheden hebben om de pathologische focus te penetreren. Het bereiken van de beste resultaten bij de keuze van geneesmiddelen voor chemotherapie is gebaseerd op het bepalen van de gevoeligheid van de pathogenetisch significante pathogeen of pathogenen. Gezien de tijdvertraging die vereist is voor microbiologisch onderzoek, is het begin van de antibioticatherapie meestal empirisch. Het gaat om het gebruik van antibacteriële middelen, gebaseerd op het type vermoedelijk pathogeen, de aard en lokalisatie van het infectieuze proces.

Etiotrope antibiotische therapie wordt mogelijk na het identificeren van het pathogeen en het bepalen van de gevoeligheid ervan. Het moet echter altijd worden onthouden dat fouten in het hek en overtreding van de transportomstandigheden van het materiaal, niet-naleving van de methodologie van het onderzoek tot een verkeerd resultaat kunnen leiden of de pathogene stam niet kunnen identificeren. Daarom moeten controlestudies worden uitgevoerd, soms in alternatieve laboratoria, en de laboratorium- en klinische werkzaamheid van de therapie moet voortdurend worden vergeleken.

De keuze van een adequate dosis, route en frequentie van toediening van antibacteriële geneesmiddelen, waarbij hun optimale effectieve concentratie wordt bereikt, is belangrijk. Bij patiënten met infecties met milde tot matige ernst worden geneesmiddelen voorgeschreven in gemiddelde therapeutische doses, waarbij hun orale toediening de voorkeur heeft (op voorwaarde dat er een goede biologische beschikbaarheid is). Voor levensbedreigende infecties (sepsis) wordt antimicrobiële chemotherapie gegeven in maximale dagelijkse doses en alleen intraveneus. In sommige gevallen toevlucht nemen tot intra-arteriële toedieningsweg. In dit geval wordt de katheterisatie van het regionale vaatbekken gebruikt, waardoor de concentratie van het antibioticum bij de uitbraak kan toenemen. Bovendien worden de gunstige effecten van toediening van endolymfatisch antibioticum beschreven. De veelvoud aan voorgeschreven chemotherapie is gebaseerd op de farmacodynamische eigenschappen ervan en is voor elk specifiek medicijn individueel.

In het geval van de ontwikkeling van nierfalen, het gebruik van efferente therapiemethoden, is het raadzaam om de dagelijkse en enkelvoudige doses van het geneesmiddel te veranderen volgens de schema's die zijn beschreven in aanvullende referentiepublicaties of aantekeningen erop.

De keuze voor antibacteriële therapie wordt beïnvloed door de ernst van de algemene toestand van de patiënt, evenals door de kenmerken van het beloop van de ziekte. Zo is bij ernstig zieke en gewonde patiënten chemotherapie al voorgeschreven in het geval van een vermoedelijke microbiële infectie. Vaak gebruik maken van breedspectrumantibiotica en rekening houdend met de epidemiologische situatie in het ziekenhuis, inclusief gegevens over microbiologische resistentie. De leeftijd van de patiënt, de geschiedenis van allergische reacties op antibacteriële geneesmiddelen, de lever- en nierfunctie en zwangerschap zijn belangrijk bij de keuze van antibacteriële therapie.

De indicaties voor de combinatie van verschillende geneesmiddelen van empirische therapie zijn ernstige (meestal gegeneraliseerde) vormen van infectie, immunodeficiëntie en agranulocytose, de associatie van twee of meer pathogenen in afwezigheid van gevoeligheid van alle micro-organismen voor een enkel chemotherapiemiddel, de aanwezigheid van matige gevoeligheid van pathogene micro-organismen om het bactericide effect te versterken. Bij het kiezen van een combinatie van antibiotica moet hun compatibiliteit worden overwogen. In de regel wordt in de praktijk een combinatie van twee bacteriedodende of twee bacteriostatische antibacteriële middelen gebruikt. Tegelijkertijd mag niet worden vergeten dat in het geval van een ongerechtvaardigd gebruik van een combinatie van twee of meer chemotherapiemedicijnen, synergieën kunnen worden waargenomen met betrekking tot toxische effecten, de waarschijnlijkheid van resistentie toeneemt met een afname in de effectiviteit van antibioticatherapie en de behandelingskosten stijgen.

De belangrijkste methode voor toediening van antibacteriële geneesmiddelen is parenteraal. Bij ernstig zieke patiënten met gegeneraliseerde vormen van infectie wordt dit over het algemeen als de enige aanvaardbare beschouwd. Met deze toedieningsweg bereikt u snel het gewenste niveau van geneesmiddelconcentratie in de media van het lichaam. Enterale toediening van een antibioticum aan de ICU is vaak onmogelijk als gevolg van disfunctie van het maagdarmkanaal. Lokaal, inclusief inhalatie of endotracheal gebruik van antibiotica wordt als ineffectief erkend.

De evaluatie van het klinisch effect van antibiotische therapie moet binnen 48 uur worden uitgevoerd, waaronder de regressie van het intoxicatiesyndroom, de reductie en normalisatie van de temperatuurrespons en de verbetering van het algehele welzijn, onder de criteria die de levensvatbaarheid van een anti-infectieuze behandeling kenmerken. De duur van de antibioticatherapie wordt individueel gekozen, afhankelijk van de specifieke klinische situatie. Als het aanvankelijk geselecteerde medicijn effectief is, moet het worden voorgeschreven voor een volledige kuur in overeenstemming met de regelmatigheden van het specifieke pathologische proces. Bestaande opvattingen over de noodzaak om elke 8-10 dagen antibacteriële medicijnen te vervangen, zijn niet gerechtvaardigd.

Bij afwezigheid van het effect van de lopende antibioticatherapie, is het noodzakelijk om de juistheid van de hoofddiagnose of de bijbehorende complicaties te verduidelijken, de mogelijkheid te onderzoeken om de gebruikte geneesmiddelen te combineren en de afwezigheid van een verzwakkingseffect met de geselecteerde combinatie. Bovendien moeten "chirurgische" oorzaken van het intoxicatiesyndroom, evenals koorts geassocieerd met de reactie op het antimicrobiële geneesmiddel zelf, worden uitgesloten.

De specifieke kenmerken van antibioticatherapie in IC-afdelingen en intensive care-units (IC's) zijn vaak de polymicrobiële aard van contaminatie. De hoofdrol hierin wordt gespeeld door nosocomiale (ziekenhuis) stammen. Deze laatste worden gekenmerkt door een hoge mate van resistentie tegen de meeste traditioneel gebruikte antibiotica. Tijdens de behandeling kan een recidief van ontstekingscomplicaties worden waargenomen. Onder de factoren die bijdragen aan de ontwikkeling van purulente-inflammatoire complicaties bij patiënten op de ICU, is de ernst van de aandoening hoger dan 20 punten voor APACHE II, leeftijd ouder dan 60 jaar, invasieve manipulaties (intubatie, respiratoire therapie, katheterisatie van holtes en bloedvaten), duur van het verblijf op de IC (meer dan 5 dagen). ), niet-systatische en wijdverspreide profylactische antibiotica.

De basisprincipes van antibiotische therapie op de IC zijn de urgente aard van de verbinding van antibacteriële middelen bij de eerste tekenen van infectie, de programmeerbaarheid van antibiotische therapie (standaardisatie indien mogelijk), in de initiële fase empirische therapie met een beoordeling van de effectiviteit in de eerste 48 uur, de voorkeur van monotherapie ten opzichte van gecombineerde antibacteriële therapie.

Preventieve antibioticatherapie wordt voorgeschreven in afwezigheid van klinische en laboratoriumuitingen van infectie om de ontwikkeling van etterende-inflammatoire complicaties te voorkomen. Taken die in dit geval zijn opgelost, worden gereduceerd tot het voorkomen van exogene infecties, evenals het voorkomen van herhaling of generalisatie van infectie. De meest voorkomende is perioperatieve antibioticaprofylaxe, waarbij vóór de interventie een chemotherapie-medicijn wordt geïntroduceerd om de kans op postoperatieve complicaties te verkleinen. Dit houdt rekening met het gebruik van kunstmatige en natuurlijke implantaten, het type en de duur van chirurgische ingrepen, de aard van de bijbehorende pathologie.

Afhankelijk van de waarschijnlijkheid van microbiële besmetting, zijn alle operaties verdeeld in 4 types: schoon, voorwaardelijk schoon, vervuild en vuil (tabel 6.7).

Benaderingen van profylaxe van antibiotica, rekening houdend met de aard van chirurgische interventie

De voortzetting van de antibioticatherapie bij voorwaardelijk schone en besmette interventies in de vroege postoperatieve periode bevestigde de klinische werkzaamheid niet.

De duur van de operatie is een risicofactor als deze langer is dan normaal wordt besteed aan de uitvoering. Het risico op postoperatieve complicaties neemt toe met de ernst van de toestand van de patiënt meer dan 2 punten op de ASA-schaal.

Antibacteriële therapie

Met de ontwikkeling van purulente-inflammatoire ziekten en purulent-septische complicaties bij patiënten met maxillofaciale pathologie, is het noodzakelijk om antibacteriële geneesmiddelen voor te schrijven die de snelle voortplanting en pathogene eigenschappen van micro-organismen en hun associaties onderdrukken. Er zijn twee manieren om de ontwikkeling van purulente-inflammatoire en etterig-septische ziekten te verminderen: blootstelling aan de microflora met behulp van bacteriedodende en bacteriostatische geneesmiddelen of door versterking van de immunobeschermende eigenschappen van het lichaam van de patiënt.

Sinds de wijdverspreide introductie van antibiotica in de kliniek, is het eerste pad wijdverspreid geworden. Sindsdien hebben antibiotica een vaste plaats ingenomen in de groep van chemotherapeutische middelen. Opgemerkt moet worden dat de ontdekking van antibiotica en het gebruik ervan voor medicinale doeleinden een van de grootste prestaties van de moderne geneeskunde was, wat het begin markeerde van een nieuwe fase in de behandeling en preventie van infectieziekten.

Het wijdverbreide gebruik van antibiotica in de huidige fase heeft echter verschillende nadelen. Dit geldt in de eerste plaats voor het verhogen van de resistentie van sommige virulente micro-organismen voor antibiotica. Als tot het einde van de jaren 50, streptococcus was in de eerste plaats tussen de veroorzakers van etterende-inflammatoire ziekten en complicaties, dan vanaf het begin van de jaren 60 - stafylokokken. Het is niet toevallig dat de laatste de "plaag van de 20e eeuw" wordt genoemd. In recente jaren is de hoofdrol in het voorkomen van purulente processen in de maxillofaciale regio gespeeld door microbiële associaties (stafylokokken met streptokokken, darm- en blauwe pusbacilli, Proteus en andere micro-organismen). Vic-Dupont (1963) wees erop dat "Staphylococcus aureus de grootste vijand is, hij heeft alle veldslagen doorstaan ​​met sulfonamiden en antibiotica.

Streptococcus, zoals 25 jaar geleden, wordt gedood door penicilline, maar staphylococcus is bestand tegen elke medicatie. Er verschijnen nieuwe resistente stammen van deze microbe: de zwakke verdwijnen en maken plaats voor sterke. "Er is vastgesteld dat antibiotica in veel gevallen niet effectief zijn vanwege de toenemende resistentie van micro-organismen, ze dragen bij tot de groei van de etiologische rol van voorwaardelijk pathogene microflora Antibiotica hebben zelf een aantal complicaties veroorzaakt - intoxicatie, allergische reacties, dysbacteriose, enz.

In het recente verleden werd antibioticagebruik als een wondermiddel gezien, ze waren in staat verschillende manifestaties van de infectie te elimineren. Nu is het idee ontstaan, volgens welke de immunologische weerstand van het lichaam van de patiënt een belangrijke rol speelt in de strijd tegen het micro-organisme met pathogene microflora. Daarom moet antibiotische therapie op dit moment worden beschouwd als een integraal onderdeel van de complexe behandeling van acute odontogene inflammatoire ziekten.

De belangrijkste antimicrobiële geneesmiddelen die worden gebruikt voor de behandeling van acute odontogene infecties zijn: antibiotica, sulfonamiden en nitrofuranpreparaten. Na een chirurgische ingreep wordt de behandeling aangevuld met intramusculair of intraveneus, afhankelijk van de ernst van het verloop van de ziekte, de introductie van antibiotica. Meestal, voor het verkrijgen van de resultaten van het planten op de microflora en het bepalen van de gevoeligheid voor chemotherapie medicijnen, schrijven wij breed-spectrum antibiotica. Bij het voorschrijven van een chemotherapeutisch geneesmiddel aan een patiënt, is het noodzakelijk om rekening te houden met het spectrum van zijn antimicrobiële werking. De beslissende factor bij de selectie van de optimale dosis is de geneesmiddelgevoeligheid (of resistentie) van de microbiële ziekteverwekker. De dosis van het antibioticum wordt individueel gekozen en hangt af van de leeftijd, de ernst van het proces, de gevoeligheid van de microflora, de staat van de uitscheidingsfunctie van de nieren en de lever, de tolerantie van het geneesmiddel voor patiënten.

Eerder werd antibiotische behandeling vaak gestart met de toediening van shockdoses van het medicijn.

Nu wordt deze behandelmethode bijna nooit gebruikt. Volgens A.B. Chornomordika (1977, 1984), het gebruik van shock (verhoogde) doses aan het begin van de behandeling kan leiden tot de ontwikkeling van een verergeringreactie, die wordt verklaard door de afgifte van een groot aantal microbiële endotoxines als een resultaat van de snelle vernietiging van een aanzienlijk aantal van hun cellen. Andere negatieve aspecten van het gebruik van shockdoses zijn: de ontwikkeling van een allergische reactie, de gelaagdheid van toxische complicaties, evenals dysbacteriose en candidiasis. Opgemerkt wordt dat de toediening van kleine (lage) doses leidt tot onvoldoende therapeutisch effect en herhaling van de ziekte, en ook de ontwikkeling van geneesmiddelresistentie in pathogene bacteriën vergemakkelijkt als een resultaat van de overleving van minder gevoelige individuen in de microbiële populatie en hun daaropvolgende selectie en reproductie, die het uiterlijk van zeer resistente stammen van het pathogeen kan veroorzaken.

Antibiotica, die tropisme hebben voor botweefsel, verdienen speciale aandacht. Lincomycinehydrochloride wordt voorgeschreven bij 0,6 g, 2 keer per dag en bij een ernstig proces na 8 uur. Een enkele dosis clindamycine (dalacine-C) is 0,15 g elke 6 uur, voor ernstige infecties, 0,3-0,45 g met dezelfde intervallen. Rifampicine penetreert net zo gemakkelijk botweefsel.

Een antibioticakuur voor acute ontstekingsziekten van het maxillofaciale gebied moet gedurende minimaal 7-8 dagen worden uitgevoerd. Bij langdurig gebruik van antibiotica moeten ze om de 10 dagen worden vervangen (volgens het antibiogram) om de microflora niet resistenter te maken en de bijwerkingen te voorkomen. Het verschijnen van verschillende soorten complicaties dient als basis voor de vervanging van het antibioticum. Alle patiënten die een antibioticumbehandeling ondergaan, moeten wekelijks een volledige bloedtest ondergaan en er moet aandacht worden besteed aan veranderingen in het aantal witte bloedcellen en bepaalde soorten witte bloedcellen. Langdurig gebruik van breedspectrumantibiotica moet worden gecombineerd met de benoeming van antischimmelmiddelen (nystatine, levorine, griseofulvin).

De arts moet op basis van klinische symptomen en het bestuderen van de pathogenese van de ziekte onmiddellijk de aanwezigheid van een anaerobe infectie bij de patiënt diagnosticeren.

Tegelijkertijd is het noodzakelijk om de verzameling en levering van het bestudeerde materiaal naar het microbiologische laboratorium te organiseren. Antibioticatherapie moet beginnen voordat laboratoriumresultaten worden verkregen. In de regel nemen 35 soorten micro-organismen deel aan de ontwikkeling van anaërobe infecties en daarom moet de behandeling uitgebreid zijn en gericht zijn tegen alle etiologische factoren.

Bij het identificeren van de ziekteverwekker wordt het voorschrijven van de geneesmiddelen gemaakt volgens de gegevens van het antibioticum, waarbij rekening wordt gehouden met de individuele gevoeligheid van het microbiële pathogeen en de compatibiliteit van de gepaarde combinaties van antibacteriële middelen (tabel 12.2.1 en 12.2.2).

Bij de behandeling van patiënten met een vermoedelijke anaërobe infectie moet de dagelijkse dosis penicilline voor volwassenen minstens 25 000 000 - 30 000 000 U. bedragen. Ampicilline, carbenicilline en celaforidine zijn qua effect vergelijkbaar met benzylpenicilline. Cefalosporinen zijn ook actief tegen anaëroben. Metronidazol (Trichopol) heeft een hoge activiteit tegen niet-sporogene anaëroben. Metronidazol (metrogyl) heeft geen direct effect op facultatieve anaëroben. Wanneer het via de mond wordt ingenomen, wordt het goed geabsorbeerd en bereikt het snel effectieve concentraties in de laesie. De dosering varieert van 250 mg tot 750 mg 3 keer per dag.

We gebruiken metronidazol in complexe antibacteriële therapie bij patiënten met cellulitis van het gezicht en de nek in aanwezigheid van klinische symptomen van anaerobe microflora.

Aerobe infecties die aanwezig zijn in microbiële associaties, het absorberen van zuurstof, creëren gunstige omstandigheden voor de ontwikkeling van een bacteroïde infectie. Metronidazol, zoals eerder vermeld, wordt gebruikt voor de behandeling van anaerobe infecties. De negatieve kant van dit medicijn is dat het de placentabarrière doordringt, dus het moet niet worden voorgeschreven aan zwangere vrouwen, vooral niet in de beginfase. Metronidazol heeft het vermogen om overgevoeligheid te veroorzaken bij alcoholische dranken (MD Mashkovsky, 1994).

Het gebruik van antibiotica is aan te bevelen om te combineren met het gebruik van sulfonamiden en nitrofuranpreparaten.

Sulfonamiden inactiveren bètalactomase en maken het aldus mogelijk om de resistentie van microbiële pathogenen voor penicilline te overwinnen. Sommige soorten bacteroïden produceren bèta-lactobase, wat de concentratie van de overeenkomstige antibiotica in de omliggende weefsels vermindert, wat helpt die micro-organismen te beschermen die samenhangen met de bacteroïden in de laesie, hoewel deze bacteriën in de vorm van zuivere culturen gevoelig zijn voor de overeenkomstige geneesmiddelen.

Een combinatiegeneesmiddel met een actieve bacteriedodende werking is Bactrim (Biseptol), inclusief sulfanilamidedrugsulfamethoxazol en een derivaat van diaminopyridine - trimethoprim. Hierdoor heeft het bacteriële metabolisme een dubbel blokkeringseffect. Wanneer het wordt ingenomen, wordt het snel geabsorbeerd en creëert het in het lichaam hoge concentraties die 7 uur aanhouden.

Bij de complexe behandeling van etterende-inflammatoire ziekten van het maxillofaciale gebied worden langwerkende sulfonamiden (sulfadimethoxine, sulfaldehyde, sulfapyridazine) algemeen gebruikt. Men moet niet vergeten dat het gebruik van antibiotica en sulfamedicijnen helpt om het gehalte aan ascorbinezuur en vitamines van groep B in het lichaam te verminderen. Intussen is bekend dat een gebrek aan ascorbinezuur in het lichaam het verloop van het ontstekingsproces dramatisch verergert.

Het is bekend dat therapeutische doses medicijnen variëren, afhankelijk van de leeftijd van het kind. De State Pharmacopoeia beveelt aan om op basis van hun leeftijd een dosis medicijnen voor kinderen te berekenen. In dit geval wordt de dosis medicinale substantie voor een volwassene per eenheid ingenomen. Het kind krijgt een bepaald deel van de dosis voor volwassenen toegediend.

  • * Een kind tot een jaar oud heeft een volwassen dosis van 1/24 -1/12, in één jaar -1/12,
  • * in 2 jaar -1/8, in 4 jaar -1/6, in 6 jaar - 1/4, in 7 jaar -1/3, in 14 jaar -1/2,
  • * in 15-16 jaar - 3/4 doses van een volwassene.

Er is een schema voor het berekenen van doses van geneesmiddelen voor kinderen, rekening houdend met het lichaamsgewicht van het kind, veranderingen in fysiologische functies, evenals de tolerantie van bepaalde medicijnen door kinderen:

K = 2 x leeftijd (jaren) + lichaamsgewicht, waarbij K het% is van de dosis voor volwassenen voor een kind van een bepaalde leeftijd en het bijbehorende lichaamsgewicht.

Voor een 4-jarig kind met een lichaamsgewicht van 20 kg zal de dosis bijvoorbeeld zijn:

2 x 4 + 20 = 28 (28% van de dosis voor volwassenen).

De concentratie van antibiotica in het bloed van ouderen en ouderen, vooral bij meer of minder langdurig gebruik, is hoger dan bij jongeren, wat gepaard gaat met een langzamere afgifte van deze stoffen door de nieren. Aminoglycosiden, macroliden, tetracyclines en cefalosporines kunnen alleen worden gebruikt in afwezigheid van nierfalen. In de geriatrische praktijk moet de mogelijkheid van het ototoxische effect van sommige antibiotica (streptomycine, gentamicine, neomycine, enz.) Op de functie van de gehoorzenuwen worden overwogen, evenals hun vermogen om de ontwikkeling van candidiasis, atrofische glossitis en vitamine B-tekort te veroorzaken.Wanneer oudere en oude mensen met antibacteriële behandeling worden behandeld geneesmiddelen moeten ook antischimmelmiddelen en multivitaminen worden voorgeschreven.

Antibacteriële activiteit heeft een dergelijke complexe organische verbinding als chlorophyllipt - een preparaat dat een mengsel van chlorofylen in eucalyptusbladeren bevat. Het medicijn is actief tegen antibioticaresistente stafylokokken, het kan binnen, intraveneus, topicaal worden gebruikt. Gebruik binnen 25 minuten voor de maaltijd 3 maal daags 25 druppels 1% -oplossing van chlorofylipt in alcohol. Intraveneus geneesmiddel wordt toegediend voor sepsis. Om dit te doen, werd 2 ml 0,25% alcoholische oplossing van chlorofyltip verdund met 38 ml steriele isotonische natriumchlorideoplossing (dat wil zeggen 20 maal). De oplossing wordt vóór gebruik bereid en 40 ml 4 maal daags 40 ml intraveneus gedurende 4-5 dagen geïnjecteerd. Bij topische toepassing wordt 1% alcoholoplossing 1: 5 verdund in een 0.25% oplossing van novocaïne. Ongeacht de gekozen methode van gebruik van het medicijn eerst bepalen de gevoeligheid voor het. Hiertoe krijgt de patiënt 25 druppels van het medicijn, opgelost in een eetlepel water. Bij afwezigheid van tekenen van allergie na 6-8 uur (zwelling van de lippen, faryngeale mucosa, enz.), Kan chlorophyllipt worden gebruikt.

We hebben een positief effect van het gebruik van het antibacteriële medicijn Dioxidine. Het heeft activiteit met betrekking tot proteus, intestinale en Pseudomonas aeruginosa, staphylococcus, streptococcus, anaeroben en andere micro-organismen.

De therapeutische concentratie van het geneesmiddel wordt 4-6 uur in het bloed bewaard Het geneesmiddel kan zowel voor intraveneus als voor lokaal gebruik worden gebruikt. Dioxine wordt alleen via de druppelmethode in een ader geïnjecteerd; gebruik 0,5% van de oplossing in ampullen, die vóór toediening wordt verdund in 5% glucose-oplossing of isotone natriumchlorideoplossing tot een concentratie van 0,2%. De dagelijkse dosis van het geneesmiddel (600-900 mg) wordt eenmaal of in 2-3 doses toegediend (gefractioneerde toediening). Voor gefractioneerde toediening wordt 150 ml van een 0,2% oplossing voor elke injectie gebruikt. Het medicijn wordt toegediend in een hoeveelheid van 60-80 druppels in 1 minuut gedurende 30 minuten. Met een enkele injectie wordt het druppelsgewijs in een dosis van niet meer dan 700 mg gedurende 3-4 uur gegoten (dit komt overeen met 375 ml van een 0,2% oplossing). Lokaal, voor het wassen van etterende wonden, wordt een 0,5-1,0% dioxidine-oplossing gebruikt, gevolgd door het aanbrengen van vochtige doekjes die bevochtigd zijn met deze oplossing op het wondoppervlak. Een goed effect wordt verkregen door het gebruik van 5% dioxidine-zalf. Onder de bijwerkingen van het geneesmiddel moet worden opgemerkt hoofdpijn, koude rillingen, koorts, dyspepsie en krampachtige spiertrekkingen. In dergelijke gevallen moet u de dosis dioxidine verlagen en antihistaminica voorschrijven of deze opheffen. In de experimentele omstandigheden bleek een teratogeen, embryotoxisch effect en daarom is het gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap.

Het is bekend dat in het geval van purulente ontstekingsziekten van de zachte weefsels van het maxillofaciale gebied, er een schending is van de lokale microcirculatie, die de toevoer van geneesmiddelen naar de inflammatoire focus beperkt, waar weefselbarrières van de biologische schacht hun voortgang belemmeren. Daarom kan zelfs dat deel van de chemotherapie dat de purulente focus bereikt geen bacteriedodend effect op de microflora hebben, omdat micro-organismen worden gevonden in necrotische weefsels die geen verband houden met het lichaam. Voor intra-arteriële injectie van geneesmiddelen in het maxillofaciale gebied, wordt katheterisatie van de externe halsslagader door zijn takken gebruikt. De praktijk heeft aangetoond dat de introductie van een katheter door de oppervlakkige temporale ader het meest acceptabel is. Om het te ontmaskeren, maken we een verticale of gebogen incisie tot 2.5-3.0 cm lang voor het oortragus.

Nadat deze slagader is geselecteerd, wordt deze op de handgrepen genomen en wordt een katheter retrograd geplaatst. De nauwkeurigheid van het vinden van de laatste wordt bepaald door het introduceren van een 0,5-1% oplossing van methyleenblauw. De afstand van de bovenrand van de jukbeenboog tot het begin van de bovenkaakslagader is 41 + 8 mm, van de bovenrand van de jukbeenboog tot de mond van de slagaderslagader - 78 ± 12 mm, de mond van de linguale slagader is 87 ± 11 mm van de bovenrand van de jukbeenboog. De lengte van het gebied van de slagader voor het gezicht dat nodig is voor katheterisatie, dat wil zeggen vanaf het punt van verbuiging van deze slagader door de rand van de onderkaak naar de mond is 48 ± 8 mm.

In het geval van retrograde intra-arteriële toediening van antibiotica vallen ze rechtstreeks in de ontstekingsfocus, zonder dat ze onderweg worden gemodificeerd, waardoor je het gehalte aan antibacteriële stoffen in het brandpunt kunt instellen en een hoog therapeutisch effect kunt bereiken met kleine doses van het medicijn.

Ik heb de farmacokinetiek van het antibioticum in het bloed en weefsel van de inflammatoire focus van het maxillofaciale gebied en de nek bepaald wanneer het intramusculair wordt toegediend tijdens purulente-inflammatoire processen. Er is vastgesteld dat bij alle personen die al 4-6 uur na de toediening van het geneesmiddel zijn, de therapeutische concentratie in het bloed wordt gecreëerd. Het antibioticum doordrong niet volledig in inflammatoire zachte weefsels van de pathologische focus of er werd een zodanige concentratie gecreëerd dat deze significant lager was dan de minimale remmende dosis. Dit duidt op een onvoldoende effect van algemene antibiotische therapie bij de behandeling van patiënten met deze pathologie. Daarom werden we geconfronteerd met de vraag van het niet voorschrijven van antibiotica bij patiënten met acute sereuze odontogene lymfadenitis, inflammatoire infiltraten en beperkte purulente ontstekingsziekten van zachte weefsels. Bovendien remmen antibiotica, zoals we ontdekten, niet-specifieke resistentie van het organisme. Alle activiteiten bij patiënten met deze ziekten waren gericht op het verhogen van de afweer van het lichaam door de intramusculaire injectie van lysozyme (AA Timofeev, 1988).

Moderne benaderingen van de antibioticumtherapie van nosocomiale infecties

In de dagelijkse praktijk in het ziekenhuis heeft de clinicus te maken met twee groepen infectieziekten. De eerste hiervan zijn door de gemeenschap verworven infecties: besmettelijke processen die buiten het ziekenhuis zijn ontstaan ​​en waarmee de patiënt het station is binnengekomen

In de dagelijkse praktijk in het ziekenhuis heeft de clinicus te maken met twee groepen infectieziekten. De eerste hiervan zijn door de gemeenschap verworven infecties: besmettelijke processen die buiten het ziekenhuis zijn ontstaan ​​en waarover de patiënt het ziekenhuis is binnengekomen. Naar de tweede groep - ziekenhuis (nosocomiale) nosocomiale infecties ontwikkeld in een patiënt in het ziekenhuis.

Praktisch belangrijke verschillen tussen deze twee groepen van infectieziekten hebben betrekking op hun etiologische structuur en antibioticumresistentie van pathogenen. Voor community-acquired infecties die worden gekenmerkt door een beperkte en redelijk stabiele samenstelling van de meest waarschijnlijke pathogenen, afhankelijk van de lokalisatie van het infectieuze proces. Het bereik van pathogenen van nosocomiale infecties is in de regel iets minder voorspelbaar. Ziekteverwekkers van community-acquired infecties, in vergelijking met ziekenhuispathogenen, worden ook gekenmerkt door een significant lager antibioticaresistentieniveau. Deze verschillen zijn belangrijk voor de keuze van een rationele empirische behandeling van infecties in het ziekenhuis.

In ziekenhuizen, in nauw contact tussen individuele patiënten, maar ook tussen patiënten en personeel, wordt het mogelijk om stammen van micro-organismen uit te wisselen. Parallel aan het intensieve gebruik van antibiotica vindt selectie van antibioticaresistente stammen plaats.

Als gevolg daarvan ontwikkelt zich een micro-ecologische situatie in medische instellingen, gekenmerkt door het overwicht van bepaalde stammen van micro-organismen en het overwicht van antibiotica-resistente stammen onder hen. De stammen die in het ziekenhuis domineren, worden ziekenhuis genoemd. Er zijn geen duidelijke criteria voor het herkennen van een bepaalde stam als ziekenhuis. Antibioticaresistentie is een belangrijke, maar optionele functie.

Bij vrijlating in het ziekenhuis treedt het onvermijdelijke contact van de patiënt met ziekenhuisstammen van bacteriën op. Tegelijkertijd, als de duur van het verblijf in een ziekenhuis wordt verlengd, neemt de kans op vervanging van de eigen microflora door de patiënt bij het ziekenhuis en daarmee de ontwikkeling van infecties veroorzaakt door microflora in het ziekenhuis toe. Het is nogal moeilijk om de exacte periode te bepalen waarin de niet-steriele loci van de patiënt koloniseren met ziekenhuismicroflora, omdat dit wordt bepaald door vele factoren (leeftijd, verblijf op intensive careafdelingen, ernst van gelijktijdige pathologie, antibioticatherapie of profylactische antibiotica). Dienovereenkomstig is het ook moeilijk om een ​​tijdsinterval vast te stellen - wanneer een nieuwe infectie als ziekenhuisgebaseerd moet worden beschouwd. In de meeste gevallen wordt de infectie als zodanig beschouwd met het begin van klinische symptomen na 48 uur of meer vanaf het moment dat de patiënt in het ziekenhuis werd opgenomen.

Het is moeilijk om de frequentie van nosocomiale infecties in ons land in te schatten vanwege het ontbreken van officiële registratie van deze ziekten. Volgens internationale multicenter-onderzoeken bedraagt ​​de gemiddelde incidentie van ziekenhuisinfecties in ziekenhuizen 5-10% [1-3], en op de intensive care-eenheid en intensive care-afdeling (ICU) bereikt deze 25-49% [4-6]. Veel van het onderzoek naar de etiologie van nosocomiale infecties geeft de situatie weer in de ziekenhuizen waar het werk werd uitgevoerd. Daarom kunnen hun resultaten alleen met een hoge mate van conditionaliteit worden geëxtrapoleerd naar andere instellingen. Zelfs multicenter-onderzoeken kunnen niet als volledig worden beschouwd, hoewel ze het meest representatief zijn.

De structuur en etiologie van infecties op de ICU zijn het best onderzocht. Volgens een multicenter onderzoek dat op dezelfde dag in 1417 ICU's van 17 Europese landen werd uitgevoerd en meer dan 10 000 patiënten behandelde die onder behandeling waren, vertoonde 44,8% van de patiënten infecties en was de frequentie van ICU-geassocieerde infecties 20,6 % [6]. Longontsteking (46,6%), infecties van de onderste luchtwegen (17,8%) en urineweginfecties (UTI) (17,6%), angiogene infecties (12%) werden het vaakst geregistreerd op de IC. Gram-negatieve bacteriën van de familie Enterobacteriaceae (34,4%), Staphylococcus aureus (30,1%), Pseudomonas aeruginosa (28,7%), coagulase-negatieve staphylococcus (SPS) (19,1%), schimmels (17, 1%). Veel etiologisch significante micro-organismen waren resistent tegen traditionele antibiotica, met name het voorkomen van methicilline-resistente stafylokokken was 60% en in 46% van de gevallen was P. aeruginosa resistent tegen gentamicine [7].

Vergelijkbare resultaten met betrekking tot de etiologische structuur van infecties werden verkregen in een ander onderzoek [4], waarbij ook werd vastgesteld dat de meerderheid van de patiënten op de IC (72,9%) antibiotica ontving voor therapeutische of profylactische doeleinden. Aminoglycosiden (37,2%), carbapenems (31,4%), glycopeptiden (23,3%), cefalosporinen (18,0%) werden het meest voorgeschreven. Het bereik van de indirect gebruikte geneesmiddelen bevestigt het hoge niveau van antibioticaresistentie in de ICU.

Als onderdeel van het US Hospital Infections Control System (NNIS) worden ziekenhuisinfecties en antibioticaresistentie continu bewaakt. In 1992-1997. urineweginfecties (31%), pneumonie (27%), primaire angiogene infecties (19%) waren gangbaar in de ICU en 87% van de primaire angiogene infecties waren geassocieerd met centraal veneuze katheters, 86% van de pneumonie was met kunstmatige longventilatie (ALV ) en 95% van de urineweginfecties - met urinekatheters [5]. De belangrijkste veroorzakers van pneumonie geassocieerd met mechanische ventilatie (nosocomiale pneumonie bij mechanische ventilatie - Napel) waren Enterobacteriaceae (64%), P. aeruginosa (21%), S. aureus (20%); onder de veroorzakers van angiogene infecties waren KNS (36%), enterococci (16%), S. aureus (13%), schimmels (12%). Bij urineweginfecties domineerden schimmels en Enterobacteriaceae.

Dus, in de etiologische structuur van de meest voorkomende vormen van nosocomiale infecties, zijn vijf groepen van micro-organismen het belangrijkst, goed voor tot 90% van alle ziektegevallen: Staphylococcus aureus; CNS, waaronder S. epidermidis en S. saprophyticus zijn de belangrijkste; enterococci, voornamelijk E. faecalis en E. faecium; Enterobacteriaceae gedomineerd door E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Serratia spp.; een groep niet-fermenterende bacteriën, in de eerste plaats P. aeruginosa en in mindere mate Acinetobacter spp.

Op basis van de primaire lokalisatie van de bron van infectie, is het mogelijk om de voorgestelde etiologie van de ziekte te beoordelen, wat natuurlijk dient als een betrouwbare gids bij de keuze van een empirische modus van antibacteriële therapie (Tabel 1).

De complexiteit van de behandeling van nosocomiale infecties hangt af van de volgende factoren:

  • de ernst van de toestand van de patiënt als gevolg van de onderliggende ziekte;
  • frequente afvoer uit de wond of buikholte van twee of meer micro-organismen;
  • toegenomen in de afgelopen jaren, de weerstand van micro-organismen tegen traditionele antibacteriële geneesmiddelen, met name penicillines, cefalosporines, aminoglycosiden, fluoroquinolonen.

Bovendien leidt het onredelijke, vaak niet-systematische gebruik van antibiotica tot snelle selectie en distributie van resistente stammen van micro-organismen in het ziekenhuis.

Het uitvoeren van een rationele antibioticatherapie van ziekenhuisinfecties is onmogelijk zonder moderne kennis van de etiologische structuur van infectieziekten en de antibioticumresistentie van hun pathogenen. In de praktijk betekent dit de noodzaak om het etiologische agens van de infectie te identificeren met microbiologische methoden en om de antibioticumgevoeligheid ervan te evalueren. Alleen dan kunnen we praten over de keuze van de optimale antibacteriële drug.

In de praktische geneeskunde is de situatie echter niet zo eenvoudig, en zelfs de meest moderne microbiologische methoden zijn vaak niet in staat de arts een snelle reactie te geven of zelfs de oorzaak van de ziekte te verhelderen. In dit geval komt kennis van de meest waarschijnlijke etiologische agentia van specifieke nosologische vormen van nosocomiale infecties (Tabel 1), het spectrum van natuurlijke activiteit van antibiotica en de mate van verworven weerstand ervan in de regio en het specifieke ziekenhuis te hulp. Dit laatste lijkt het belangrijkst bij het plannen van antimicrobiële infecties in ziekenhuizen, waar het hoogste niveau van verworven resistentie wordt opgemerkt, en onvoldoende uitrusting van microbiologische laboratoria en een lage mate van standaardisatie van antibioticagevoeligheidsbeoordelingsstudies laten niet toe een echt begrip te vormen van de epidemiologische situatie in een medische instelling en gewogen richtlijnen te ontwikkelen voor behandeling.

Onder de meest voorkomende antimicrobiële resistentiemechanismen in ziekenhuizen in ons land, zijn de volgende de meest praktische.

  • Methicilline-resistente (oxacilline) stafylokokken. Methicilline-resistente stafylokokken zijn resistent tegen alle β-lactam-antibiotica (penicillinen, cefalosporinen, carbapenems), inclusief remmingsmiddel-beschermend, evenals de bijbehorende resistentie tegen vele andere groepen geneesmiddelen, waaronder aminoglycosiden, macroliden, linkosamiden, fluoroquinolonen. Deze micro-organismen behouden in alle gevallen de gevoeligheid alleen voor vancomycine en linezolid, waarvan de meeste ook gevoelig zijn voor rifampicine, fuzidine, co-trimoxazol.
  • Vancomycineresistente enterokokken (VRE). Met een hoge frequentie gevonden in de Amerikaanse RITC zijn gegevens voor ons land niet beschikbaar, maar rapporten over de toewijzing van VRE zijn beschikbaar. VRE's blijven gevoelig voor linezolid, in sommige gevallen voor ampicilline.
  • Micro-organismen van de familie Enterobacteriaceae (voornamelijk Klebsiella spp. En E. coli), die β-lactamase met uitgebreid spectrum produceren en resistent zijn tegen cefalosporines I, II, III-generaties. Carbapenems zijn in dit geval de meest betrouwbare, in sommige gevallen blijven cefepime en cefoperazon / sulbactam actief. Naast andere resistentiemechanismen van enterobacteriën, moet hyperproductie door enkele vertegenwoordigers (voornamelijk Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter freundii) van klasse C chromosomaal β-lactamase worden opgemerkt, die ook effectief cefalosporines van III hydrolyseert en bovendien niet gevoelig is voor het effect van β-remmers lactamase (clavulaanzuur, sulbactam, tazobactam). Cefepime en carbapenems blijven actief tegen deze micro-organismen.
  • P. aeruginosa resistent tegen veel antibiotica, tot pan-resistente stammen. Het is moeilijk om het fenotype van resistentie tegen P. aeruginosa in elk specifiek geval te voorspellen, daarom zijn lokale gegevens over antibioticaresistentie van bijzonder belang. In de afgelopen jaren is de prevalentie van P. aeruginosa-stammen die resistent zijn tegen carbapenems en cefalosporines toegenomen. Ceftazidim, cefepime, meropenem, amikacine moeten worden onderscheiden van de meest actieve antibiotica tegen pseudomonas.

Gezien de bovengenoemde moeilijkheden bij de behandeling van nosocomiale infecties (ernst van de toestand van de patiënt, vaak de polymicrobiële aard van de infectie, de mogelijkheid om pathogenen te isoleren met meervoudige resistentie tegen antibacteriële middelen bij nosocomiale infecties), is het noodzakelijk om de volgende principes van rationeel gebruik van antibiotica in het ziekenhuis te formuleren.

  • Behandeling met antibiotica moet snel worden gestart bij het registreren van een infectie voordat de resultaten van bacteriologisch onderzoek worden verkregen.
  • De keuze van het startende empirische therapieregime dient gebaseerd te zijn op het waarschijnlijke spectrum van pathogenen (tabel 1) en hun mogelijke resistentie (gegevens van lokale monitoring van antibioticaresistentie).
  • De initiële beoordeling van de effectiviteit van de therapie vindt plaats binnen 48-72 uur na aanvang van de behandeling om de ernst van koorts en intoxicatie te verminderen. Als er tijdens deze perioden geen positief effect wordt waargenomen, moet het behandelingsregime worden aangepast.
  • Profylactisch gebruik van antibiotica in de postoperatieve periode (bij afwezigheid van klinische tekenen van infectie) moet worden erkend als irrationeel en ongewenst.
  • De introductie van antibiotica moet worden uitgevoerd in overeenstemming met de officiële instructies. De belangrijkste toedieningswegen zijn intraveneus, intramusculair, oraal. Andere methoden (intra-arteriële, endolymfatische, intra-abdominale, endotracheale, enz.) Hebben geen bewezen voordelen ten opzichte van traditionele.

De keuze van een antibacterieel geneesmiddel kan worden gemaakt op basis van de vastgestelde etiologie van de ziekte en de aangepaste gevoeligheid van het pathogeen voor antibiotica - een dergelijke therapie wordt als etiotropisch gedefinieerd. In andere situaties waarin het pathogeen niet is gedefinieerd, wordt het medicijn empirisch voorgeschreven. In het laatste geval is de keuze van het antibioticum gebaseerd op het waarschijnlijke spectrum van micro-organismen die een infectie van een bepaalde lokalisatie veroorzaken, en kennis van de basale antibioticumresistentietrends van de meest waarschijnlijke pathogenen. Het is duidelijk dat in de klinische praktijk, om de etiologie van de ziekte te verduidelijken, de empirische benadering het vaakst wordt gebruikt.

Bij ernstige infecties is het van fundamenteel belang om al in de eerste fase van de behandeling een adequaat antibioticatherapie-regime toe te wijzen, wat impliceert dat empirische therapie wordt gebruikt met de volledige dekking van alle potentiële infectieuze agentia van deze lokalisatie. Dit principe van het starten van empirische therapie, volledig uitgevoerd, is bijzonder relevant bij de behandeling van dergelijke infecties zoals NPV, peritonitis, sepsis, omdat is vastgesteld dat bij een onvoldoende startende therapie het risico van overlijden aanzienlijk wordt verhoogd [8-10]. Volgens onze gegevens [11], in het geval van een ontoereikende keuze van de start van empirische therapie, NPL het risico van overlijden met 3 maal toeneemt.

Adequate empirische antibioticatherapie moet aan de volgende eisen voldoen.

  • Het geselecteerde behandelingsschema omvat alle potentiële pathogenen.
  • Bij het kiezen van een antibacterieel medicijn wordt rekening gehouden met het risico van selectie van polyresistente stammen van pathogenen.
  • De wijze van antibioticumtherapie zou niet moeten bijdragen aan de selectie bij de scheiding van resistente stammen van bacteriën.

Aanbevelingen voor het empirisch voorschrijven van antibacteriële geneesmiddelen voor de behandeling van nosocomiale infecties zullen in alle gevallen zeer voorwaardelijk zijn, omdat ze geen rekening houden met lokale gegevens over het niveau van antibioticaresistentie in elke specifieke medische instelling. Daarom geven de onderstaande aanbevelingen alleen de lijst met antibiotica aan die potentieel het meest effectief zijn voor specifieke infecties, waarbij rekening wordt gehouden met wereldwijde trends en de resistentie tegen antibiotica in het land, en in verband hiermee worden de geneesmiddelen in alfabetische volgorde vermeld. In behandelingsprogramma's zijn de gegeven antibioticatherapie-regimes verdeeld in twee groepen - optimale middelen en alternatieve middelen.

Met optimale middelen worden de wijzen van antibacteriële therapie bedoeld, waarvan het gebruik, volgens de auteur en vanuit het oogpunt van evidence-based medicine, het mogelijk maakt om een ​​klinisch effect met de grootste waarschijnlijkheid te bereiken. Het hield ook rekening met het beginsel van redelijke toereikendheid, dat wil zeggen, waar mogelijk werden antibiotica met het kleinste spectrum van antimicrobiële activiteit aanbevolen als keuzemiddel.

Bij het samenstellen van de gepresenteerde aanbevelingen hebben de auteurs ook rekening gehouden met een aantal documenten die de afgelopen jaren zijn gepubliceerd [12-15].

Antibacteriële therapie wordt uitgevoerd totdat een stabiele positieve dynamiek van de toestand van de patiënt wordt bereikt en de belangrijkste symptomen van de infectie verdwijnen. Vanwege de afwezigheid van pathognomonische verschijnselen van bacteriële infecties, is het moeilijk om absolute criteria vast te stellen voor het beëindigen van de antibioticatherapie. Gewoonlijk wordt de kwestie van het stoppen van de antibioticatherapie individueel beslist, op basis van een uitgebreide beoordeling van de dynamiek van de toestand van de patiënt. In het algemeen kunnen de criteria voor de adequaatheid van antibiotische therapie als volgt worden weergegeven:

    normalisatie van de lichaamstemperatuur (maximale dagelijkse temperatuur 9 / l) bij afwezigheid van een verschuiving naar links en andere tekenen van bacteriële infectie.

De gebruikelijke perioden van antibioticatherapie voor nosocomiale infecties van verschillende lokalisatie variëren van 5 tot 10 dagen. Langere antibioticatherapie is niet wenselijk vanwege de ontwikkeling van mogelijke complicaties van de behandeling, het risico van selectie van resistente stammen en de ontwikkeling van superinfectie. Bij afwezigheid van een aanhoudende klinische en laboratoriumrespons op adequate antibioticumtherapie, moet een aanvullend onderzoek (echografie, CT, enz.) Binnen 5-7 dagen worden uitgevoerd om complicaties of een infectiebron op een andere locatie te identificeren.

In bepaalde klinische situaties zijn langere behandelingsregimes voor antibiotica vereist. Doorgaans wordt deze aanpak aanbevolen voor infecties gelokaliseerd in organen en weefsels waarin therapeutische concentraties van antibiotica moeilijk te bereiken zijn en, bijgevolg, is er een hoger risico op persistentie van pathogenen en herhaling van infectie. Dit geldt in de eerste plaats voor osteomyelitis, infectieuze endocarditis, secundaire purulente meningitis. Bovendien, voor infecties veroorzaakt door S. aureus, adviseren gewoonlijk ook langere kuren antibiotische therapie - 2-3 weken.

De gepresenteerde schema's van antibacteriële therapie zijn effectief in relatie tot de meest typische en gebruikelijke ziekenhuisinfecties in de medische praktijk. Tegelijkertijd worden sommige moeilijke klinische situaties niet overwogen binnen het kader van dit artikel, omdat het moeilijk te standaardiseren is. In dergelijke gevallen dient de behandelingstactiek samen met een specialist in antimicrobiële chemotherapie of een klinisch farmacoloog te worden beslist.

literatuur
  1. Haley R.W., Culver D.H., White J.W. et al. Het nationale nosocomiale infectiepercentage. Am J Epidemiol 1985; 121: 159-167.
  2. Intensieve zorg Antimicrobiële resistentie Epidemiologie (ICARE) Surveillancerapport, gegevensoverzicht van januari 1996 tot december 1997: een rapport van het National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) -systeem. Am J Infect Control 1999; 27: 279-284.
  3. Centra voor ziektebestrijding en preventie. Gedetailleerde ICU-bewakingscomponent: nationaal surveillanceplan voor nosocomiale infecties 1-80. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention, 1997.
  4. Esen S., Leblebicioglu H. 1-daagse prevalentiestudie. Scand J Infect Dis 2004; 36 (2): 144-148.
  5. Richards, M.J., Edwards, J.R., Culver, D.H., Gaynes, R.C. Nationaal surveillancesysteem voor nosocomiale infecties. Crit Care Med 1999; 27 (5): 887-892.
  6. Vincent J.L., Bihari D.J., Suter P.M. et al. Resultaten van de European Prevalentie van Infectie in Intensive Care (EPIC) Studie. EPIC International Advisory Committee. JAMA 1995; 274: 639-644.
  7. Vincent J.L. Microbiële resistentie: lessen uit EPIC-studie. Europese prevalentie van infectie. Intensive Care Med 2000; 26: 1: 3-8.
  8. Kollef, M., H., Sherman, G., Ward, S., Fraser V. Criteria voor ziekenhuissterfte onder kritisch zieke patiënten. Borst 1999; 115 (2): 462-474.
  9. Iregui, M., Ward, S., Sherman, G., Fraser, V.J., Kollef, M.H. Klinische behandeling voor ventilator-geassocieerde pneumonie. Borst 2002; 122 (1): 262-8.
  10. Dupont, H., Mentec, H., Sollet, J.P., Bleichner G. Impact van passend geassocieerde pneumonie. Intensive Care Med 2001; 27 (2): 355-62.
  11. Yakovlev S., Gelfand B., Protsenko D. Ventilator-geassocieerde pneumonie bij patiënten met risicofactoren voor mortaliteit [abstract P1603]. 13e European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, Glasgow, 10-13 mei 2003. Clin Microbiol Infect 2003; 9 (6).
  12. Richtlijnen voor het management van volwassenen met een in het ziekenhuis opgelopen, beademingsgerelateerde en met de gezondheidszorg geassocieerde pneumonie. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.
  13. Solomkin J., S., Mazuski, J.E., Baron, E.J. et al. Richtlijnen voor de selectie van infectiewerende middelen voor gecompliceerde intra-abdominale infecties. Clin Infect Dis 2003; 37 (4): 997-1005.
  14. Gelfand B.R., Belotserkovsky B.Z., Protsenko D.N., Yakovlev S.V., Eremin S.R., Rudnov V.A., et al. Nosocomiale pneumonie bij chirurgie: methode. aanbevelingen // Infecties en antimicrobiële therapie. 2003. V. 5. Nr. 5-6.
  15. Sepsis aan het begin van de eenentwintigste eeuw. Classificatie, klinisch diagnostisch concept en behandeling. Patho-anatomische diagnose: een praktische gids. M.: NTSSSH publiceren. A.N. Bakulev RAMS, 2004. 130 p. Sectie "Antimicrobiële therapie voor sepsis." Yakovlev S. V., Sidorenko S. V., Zaitsev A.A., Beloborodov V. B.
  16. Dennesen, P.J., van der Ven, J.A.M., Kessels, A. G.et al. Oplossing van infectieuze parameters na antimicrobiële therapie bij patiënten met ventilator-geassocieerde pneumonie. Am J Respire Crit Care Med. 2001; 163: 1371-1375.

S. V. Yakovlev, doctor in de medische wetenschappen, professor
MMA hen. I.M. Sechenov, Moskou